صحت کلید دست یابی به انکشاف اقتصادی و توسعه پایه دار است

نگرش اجمالی تحلیلی سکتور صحت افغانستان 2002 الی 2018

و

طرح متحول سازی سکتور صحت

 

 

 

 

خواجه قمرالدین صدیقی

مشاور وزیر صحت 2014-2017

 

بهار 1399

باب گشایی:

یکی از هزینه های سنگین منازعات و جنگ های طولانی فروپاشی نظام و متلاشی شدن سکتور های عامه ازجمله از دست دادن ظرفیت پالیسی سازی و حکومتداری سیستم صحی و متلاشی شدن سیستم صحی می باشد، بدون شک فروپاشی سیستم صحی عرضه خدمات صحی معیاری و دستیابی به اهداف سیستم صحی را دشوار می سازد.

و اما با ختم منازعه و استقرار صلح  فرصت برای بازسازی و متحول سازی سیستم صحی فراهم می شود و کشور ها می توانند با استفاده از این فرصت صاحب یک سیستم صحی خوب گردند.

 

سرازیر شدن کمک های وافر مالی جامعه جهانی همراه با مشاورت های تخنیکی نهاد های صحی جهانی و عدم موجودیت مقاومت ها از جانب ذینفعان در برابر ریفورم های صحی که در زمان قبل از جنگ در یک کشور موجود می باشند، فرصت طلایی را برای متحول سازی سیستم صحی و پایه گذاری یک سیستم صحی خوب و فعال (well-functioning health system) در اختیار کشور های پسامنازعه که در محراق توجه جامعه جهانی قرار می گیرند، قرار می دهد.

 

این فرصت طلایی آرمان رویایی برخوردار شدن از یک سیستم صحی خوب را که رهبران صحی اکثر کشور های کمتر انکشاف یافته آنرا از دیرزمان در سر می پرورانند، به یک آرمان تحقق پذیر مبدل می سازد، کشور های پسامنازعه هرگز نه میتوانند بهای از دست دادن یا به حدر رفتن این فرصت را بپردازند.

آیا افغانستان که به اثر ناامنی و جنگ های دهه هفتاد و هشتاد خورشیدی  شاهد سکتور های عامه دولتی اش از جمله سکتور اش بود، وزارت صحت ظرفیت پالیسی سازی و حکومتداری سیستم صحی را از دست داده بود و سیستم صحی کشور به یک سیستم صحی متلاشی شده و نیمه فعال بود (منبع) ، توانست با استفاده از فرصت مساعد شده از اواخر سال 2001 ( افغانستان از اواخر نوامبر 2001 به عنوان یک کشور پسامنازعه در محراق توجه جامعه جهانی قرار گرفت و از آنزمان تا اکنون از همکاری مالی بی شایبه و بی سابقه جامعه جهانی برخوردار بوده می باشد) تا کنون صاحب یک سیستم صحی خوب و فعال (well-functioning health system) گردد؟

تفصیل:

جنگ های طولانی در کنار تحمیل تلفات جانی، خسارات هنگفت مالی و یرانی های ساختمانی بر جوامع بشری، زیر ساخت ها و ظرفیت های تولیدی و خدماتی کشور را نیز تخریب نموده، ظرفیت و کارآیی سکتور های دولتی را تخریب و یا کاملا متلاشی می سازد، واما با ختم جنگ و حل منازعه فرصت برای بازسازی و نوسازی زیر ساخت های جامعه از جمله احیای سکتور های متلاشی شده دولتی فراهم می شود.

کمک های مالی و مشاورت های تخنیکی جامعه جهانی* از یک طرف، از هم گسیختن مقاومت های که در برابر ریفورم ها و سیاست گذاری ها در زمان قبل از جنگ موجود می باشند** از جانب دیگر، فرصت طلایی را برای تصمیم گیری، سیاست گذاری، و نوسازی یا ریفورم سکتور های دولتی در اختیار رهبران سیاسی کشور های پسامنازعه قرار می دهد.

*یکی از فرصت فراهم شده برای کشور های پسامنازعه همانا سرازیر شدن کمک های فروان مالی و مشاورت های تخنیکی می باشد که در دو سه دهه اخیر از جانب نهاد های کمک کننده بین المللی، کشور های صنعتی و نهاد های رسمی بین المللی ازجمله ملل متحد، بانک جهانی، سازمان صحی جهان و سائر موسسات بین المللی برای اکثر کشور های پسامنازعه فراهم شده و می شود.

**در زمانی که در یک کشور صلح و ثبات برقرار می باشد بازیگران کلیدی از جمله گروه های صنفی در برابر ریفورم هایی که باید در سکتور های خدماتی از جمله سکتور صحت تطبیق شوند، مقاومت نشان می دهد، ولی به اثر جنگ های طولانی درکنار متلاشی شدن سکتور های خدماتی گروه های صنفی نیز متلاشی می شوند و در سال های اول پسامنازعه بازیگران کلیدی داخلی و گروه های صنفی بسیار منسجم نیستند و از قدرت کافی برای اعمال نفوذ در تصمیم گیری های کلان و پالیسی سازی برخوردار نمی باشند ازینرو گفته می شود که تطبیق ریفورم های بنیادی صحی در سال های اول پسامنازعه با مقاومت ذینفعان مواجه نه می شود و به راحتی تطبیق می شوند.

این فرصت طلایی زمینه تحقق آرزوی داشتن یک سیستم صحی مطلوب (سیستم صحی خوب فعال براساس تعریف سازمان صحی جهان) را که کشور های کمتر انکشاف یافته در حال منازعه آنرا از دیرزمان در سر می پرورانند، فراهم می سازد، کشورهای پسامنازعه هرگز نمی توانند بهای از دست دادن یا به حدر رفتن یک چنین فرصت ها را بپردازند.[1]

افغانستان که تا قبل از سال 2002 به عنوان یک کشور در حال منازعه در آتش جنگ می سوخت و اکثر زیرساخت ها ساختمانی و حکومتی اش را از دست داده بود، در اواخر 2001 به تعقیب حادثه یازده سپتامبر با خاتمه جنگ میان طالبان که تحت نام امارات اسلامی در بخشی از کشور حاکمیت داشتند و دولت اسلامی افغانستان که از نظر سازمان ملل دولت مشروع افغانستان بود، به عنوان یک کشور پسامنازعه شناخته شد.

سرازیر شدن کمک های وافر مالی، برخورداری از معاونت های فنی وتخنیکی کشور ها و نهاد های جهانی، و حمایت سیاسی گسترده اکثر کشور های جهان که منتج به امضای توافقات بن در 5 سپتامبر 2001 گردید فرصت طلایی را برای دولت سازی و نوسازی سکتور های عامه از جمله سکتور صحت کشور فراهم کرد.

اکنون که از آنزمان بیش از یک و نیم دهه سپری شده است، آیا افغانستان توانسته است با استفاده از این  فرصت طلایی  صاحب یک سیستم صحی خوب و فعال گردد، و سکتور صحت به نتایج متوقع دست یابد؟

رهبران سیاسی کشور های غربی در محافل سیاسی و کنفرانس های ملی و بین المللی تشکیل نهاد های دموکراتیک، بهبود وضغیت حقوق زنان، بهبود وضعیت معارف، بهبود وضعیت صحی از جمله فراهم سازی دسترسی سراسری به خدمات صحی، کاهش میزان مرگ و میر مادران در هنگام زایمان، کاهش مرگ و میر نوزادن و اطفال زیر سن 5 سال را از دستاورد های ماموریت دولت سازی و بازسازی سیستم صحی افغانستان عنوان می کنند.

این در حالیست که جنگ و ناامنی همچنان از مردم افغانستان تلفات می گیرد، خشونت علیه زنان به نسبت افزایش جنگ و بیکاری افزایش یافته، با آنکه دسترسی مردم به معارف بیشتر شده لاکن هنوز هم در بسیاری از مناطق اطفال از دسترسی به معارف محروم اند و یا بدون داشتن صنف درسی و استادان کافی برای فراگیری تعلیم قبول زحمت می کنند، آنچنانیکه در بعد از 2002 در بحث فساد اداری نام افغانستان در رده مفسد ترین کشور های جهان لست می شود، با وجود یک مقدار پیشرفت ها در حوزه صحت از جمله کاهش نسبی میزان مرگ و میر اطفال و ماداران، هنوز هم میزان وفیات نوزدان و اطفال زیر پنج سال، میزان وفیات مادران در موقع زایمان در افغانستان بلند است.

براساس آمار نشر شده در  جنوری 2017 به ارتباط میزان مرگ و میر اطفال زیر پنج سال و نوزادان افغانستان در سطح جهان در میان کشور های که میزان تلفات نوزادان در آنها بلند باقی مانده است مقام اول را دارد.[2]

براساس سروی صحی دیموگرافیک اداره ملی احصائیه ( سال 2015) میزان مرگ میر مادران حدود 1296 فی صد هزار ولادت زنده تخمین شده است ( این معلومات قبل از نشر رسمی این سروی به بیرون درز کرد)، به این رابطه وزارت صحت عامه می گوید با آنکه میزان مرگ و میر اطفال زیر پنج سال و میزان وفیات مادران موقع زایمان تا حدی کاهش یافته لاکن تا هنوز میزان مرگ و میر اطفال و مادران در افغانستان نسبت به سائر کشور های کمتر انکشاف یافته بلند است ولی آمار مشخص را ارائه نمی دهد[3]، نشریه های ملی و بین المللی از جمله روزنامه گاردین این آمار را بین 800 تا 1200 گزارش داده اند[4].

با این حساب می توان گفت با وجود اختصاص منابع کافی و مساعی مشترک وزرات صحت و جامعه جهانی، تلاش ها برای دستیابی به اهداف صحی تعیین شده در ماموریت اهداف انکشافی هزاره در خصوص کاهش میزان مرگ و میر اطفال و نوزادان و میزان وفیات مادران موقع زایمان به موفقیت کامل نانجامیده است.

به همین ترتیب در بحث تامین دسترسی سراسری به خدمات صحی اساسی در کشور باید گفت که با وجود تلاش های مشترک وزارت صحت عامه و شرکای بین المللی برای تامین دسترسی سراسری به خدمات صحی اساسی هنوز یک بخش قابل ملاحظه مردم افغانستان به خدمات صحی درسترسی ندارند*.

*در سال 2015 مقامات وزار ت صحت بیان می کردند که میزان دسترسی به خدمات صحی در فاصله یکساعت 57 درصد است و در فاصله دو ساعت حدود 90 درصد است، یعنی اینکه حدود شصت درصد مردم افغانستان با طی نمودن یکساعت مسافت  و حدود نود درصد مردم با طی نمودن دوساعت مسافت با پای پیاده می توانند خود شان یا مریض شان را به مراکز صحی برسانند.

در سال 2018 بر اساس آنچه در صفحه سازمان صحی جهان به نشر رسیده است حدود (87%) مردم افغانستان در فاصله دوساعت به مراکز صحی دسترسی دارند،[5] اینکه در فاصله یک ساعت چند درصد مردم به خدمات صحی دسترسی دارند این گزارش سازمان صحی جهان در مورد آن چیزی نمی گوید.

این درحالیست که یک سروی صحی افغانستان که از جانب یک موسسه غیردولتی که تمویل کننده آن دونرها می باشد، مدعی است که 57 درصد مردم در فاصله نیم ساعت و 90 درصد در فاصله دوساعت می تواننند به مراکز صحی خود شان را برسانند[6].

 

در جنب تلاش ها برای افزایش دسترسی به خدمات صحی اساسی و کاهش میزان وفیات ماداران و اطفال که در سطور بالای روی آن تبصره نمودیم، در سال 2005 وزارت صحت در همکاران تخنیکی شرکای بین المللی صحی  بسته خدمات شفاخانه یی ترتیب نمودند، چهار سال بعد از آن پروژه ریفورم خدمات شفاخانه یی روی دست گرفته شد، به تعقیب آن پالیسی بهبود خدمات شفاخانه یی تدوین شد که به اثر آن پروژه خود مختاری مالی و تدارکاتی به شفاخانه های کابل روی دست گرفته شد.

با این همه اما ما تا کنون در سکتور شفاخانه یی عامه ما شاهد پیشرفت های قابل ملاحظه نمی باشیم، به جز یک مقدار بهبود در بخش تدارکاتی و پیشرفت ها در بخش مراقبت های جدی و شعبات عاجل که در تعدادی از شفاخانه ها در سال های اخیر رونما گردیده است، ما شاهد روی دست گرفتن اقدامات سرنوشت ساز در سکتور شفاخانه های عامه نمی باشیم.                                                       به همین ترتیب با آنکه از 2002 بدینسو نقش سکتور خصوصی در حوزه خدمات شفاخانه یی روز افزون بوده و ما شاهد تاسیس تعداد زیاد شفاخانه های خصوصی و مراکز تشخیصیه خصوصی در کشور می باشیم، و اما بدلیل عدم سرمایه گذاری کافی روی استیورادشپ سکتور خصوصی، مردم از خدمات صحی به حد کافی راضی نیستند و بالای طبابت کشور اعتماد کافی ندارند، ازینرو میزان مراجعه به خارج کشور جهت دریافت خدمات صحی نسبت به سال های قبل از 2002 افزایش یافته است[7]، حدث زده می شود که سالانه حدود  700 تا 800 میلیون دالر امریکایی از بابت سفر به خارج کشور برای دریافت خدمات صحی از جیب مردم افغانستان از کشور خارج می شود** (آمار رسمی وزرات صحت این رقم را 280 ملیون دالر امریکایی عنوان می کنند).

 

** به قول اشرف حیدر از سفارت افغانستان در دهلی روزمره هفت صد نفر افغان به هدف دریافت خدمات صحی به دهلی میرسند هر مریض با خود حد اقل یک پایواز به همراه دارد، قمیت تکت و هزینه بود و باش بیست روزه دو نفر حدود دو هزار دالر و حد اوسط مصارف صحی را سه هزار دالر در نظر بیگریم هر مریض  حد اوسط 5000 دالر مصرف کند اگر آن رقم هفتصد نفر همه مریض باشند، هفتصد ضرب 5 هزار 350 هزار دالر فی روز از افغانستان وارد هندوستان می شود، این رقم را ضرب سه صد روز نماییم، سالانه بالغ بر یک ملیارد دالر خواهد شد اگر آن رقم هفتصد نفر افغان شامل پایواز باشد این رقم نصف خواهد شد، که جمعا به علاوه کسرات اقتصادی که این دونفر از عاید روزمره شان متحمل می شوند همراه با مصارف اضافی فرعی شان در نظر گرفته شود، حد اوسط 700 تا 800 ملیون دالر میشود) حال اگر تعداد مریضانی را که به دلیل نزدیک بودن و ساده بودن سفر به پاکستان میروند ، این تعداد مراجعه به خارج کشور دو یا سه مراتبه بیشتر از تعداد مراجعه به هندوستان خواهد بود، تعداد اندکی همه برای دریافت خدمات صحی به ایران، ترکیه و سائر کشور ها نیز می روند.                  اگر مراجعین به این کشور ها را نیز در این محاسبه شامل سازیم  جمله مصارف صحی خارج کشور نزدیک به یک ملیارد دالر می شود.

ازینرو سالانه یک ملیارد دالر از چرخه اقتصادی کشور خارج می شود، این در حالیست که سالانه حد اقل حدود 500 ملیون دالر دیگر به نسبت عدم کارایی سیستم صحی کشور به حدر می رود*.

 

*بنابر پائین بودن کیفیت خدمات صحی و ناکارآمدی نظام صحی کشور یک بخش عظیم مصارف بالای صحت به حدر میروند، براساس محاسبات سازمان صحی جهان کشور های که از یک سیستم صحی معیاری برخوردار نیستند  20 الی 40 درصد منابع شان به حدر میرود، به این اساس با درنظرداشت اینکه ارزیابی حسابات مالی صحی افغانستان مصارف مجموعی صحی سالانه در کشور را دو هزار و پنجصد ملیون دالرامریکایی تخمین کرده است، می توان گفت که همه ساله حد اقل 500 ملیون دالر و حد اکثر یک ملیارد دالر پول مردم غریب افغانستان به حدر میرود.

 

یکی از مسوولیت های سیستم های صحی محافظت مردم در برابر هزینه های کمرشکن مالی خدمات صحی است که می تواند خانواده ها را به زیر خط فقر سوق دهد، سکتور صحت افغانستان به این وظیفه و مکلفیت اش پرداخته است؟

دولت ها برای سبک سازی سنگینی هزینه های مالی خدمات صحی از میکانیزم های مختلف استفاده می کنند یکی از این میکانیزم ها ایجاد بیمه صحی ملی و یا بیمه صحی اجتماعی می باشد که ظرفیت تحت پوشش قرار دادن تمام اقشار اجتماعی را در چتر بیمه دارد، هرچند در این خصوص دیپارتمنت اقتصاد صحت وزارت صحت عامه کار های مقدماتی مورد نیاز را انجام داده است لاکن با این همه تاکنون به دلایل مختلف بیمه صحی ملی برای محافظت مردم در برابر سوق یافتن به فقر به نسبت هزینه های مالی کمرشکن خدمات صحی در کشور ایجاد نه شده است.

 

پایین بودن کیفیت خدمات شفاخانه های دولتی، افزایش تقاضا به خدمات صحی بخصوص خدمات صحی شفاخانه یی به نسبت بلند رفتن سطح آگاهی موجب ظهور سکتور خصوصی در حوزه صحت شد، واما رشد غیر نظام مند سکتور خصوصی صحی و ضعف یا ناتوانی حکومت در ایجاد بیمه صحی موجب شده که میزان مصارف صحی که مردم از جیب خود پرداخت می کنند افزایش یابد ( براساس آخرین حسابات ملی صحی که دو سال قبل انجام شد، حدود 76 درصد  مصارف صحی را مردم از جیب خود بپردازند 5 درصد را دولت و 19 درصد را جامعه جهانی می پردازند) و سنگین مالی خدمات صحی بردوش خانواده موجب افزایش فقر در کشور گردد.

نوت: تجارب جهانی نشان می دهد در کشور های که میزان پرداخت از جیب بیش از 40 درصد بوده موجب کشانیده شدن مردم به زیر خط فقر شده است.

 

یکی ازعمده ترین اهدافی که سیستم های صحی کشور ها در پی دستیابی به آن می باشند همنا بهبود صحت مردم (Improving health of the population) می باشد[8].  وقتی در یک کشور خدمات صحی و خدمات صحت عامه بگونه موثر عرضه شود، میزان وفیات ناشی از امراض قابل وقایه و قابل معالجه کاهش می یابد و اوسطه عمر افزایش می یابد، به همین ترتیب وقتی دسترسی مردم به تمام انواع خدمات صحی تامین شود و کیفیت زندگی شان نیز بهبود می یابد، بنابرین افزایش طول عمر و چگونگی کیفیت زندگی برای ارزیابی بهبود صحت مردم مورد استفاده قرار می گیرد[9].

وزارت صحت و تعدادی از همکاران جهانی اش و گزارشات مدعی اند که طی یک و نیم دهه سکتور صحت افغانستان توانسته به ترتیب توقع طول عمر مردان و زنان افغان را به ترتیب از 44 و 46 سال به 64 و 66 سال افزایش دهند، که به ترتیب این ادعا ها نشاندهنده 20 و 22 سال افزایش در اوسط عمر مردان و زنان افغان می باشد.

و اما ادعای افزایش 20 تا 22 سال در اوسط عمر یا توقع عمر (life expectancy) در افغانستان را یک تعداد مقالات و گزارشات خارجی مورد شک قرار داده اند،  از جمله یک گزارش روزنامه گاردین و گزارش سیگار که در سال 2017 منتشر شدند.

در گزارش روزنامه گاردین چنین آمده است { سیگر ادعای نهاد USAID مبنی بر 22 سال افزایش در حد اوسط عمر یا “امید به زندگی”  نزد افغان ها را با تمسک به سروی اخیر سازمان صحی جهان زیر سوال برده است این سروی نشاندهنده افزایش در میانگین عمر یا “امید به زندگی” نزد مرد و زن افغان بالترتیب 6 تا 8 سال است نه 22 سال” } سیگر استفاده آمار های غیر قابل اعتماد در بزرگمنایی ادعا های پیشرفت در برنامه های صحی را در افغانستان به انتقاد گرفته است.[10]

اوسطه طول عمر نزد مردان و زنان افغان بر اساس آمار منتشره از جانب CIA  در سال 2014 به ترتیب 49 و 51 سال گزارش شده، این رقم در گزارش سال 2018 به ترتیب  50,6 سال برای مردان و 53,6 برای زنان می باشد.[11]

 

نوت: توجه باید داشت که دستیابی به نتایج متوقع در سکتورصحت بویژه دستیابی به “بهبود صحت مردم” به عنوان هدف نهایی سیستم های صحی در یک کشور تنها به کارکرد سیستم صحی آن کشور منوط نبوده، بل به کانتکست حاکم در کشور، میزان رشد و توسعه یافتگی سیاسی و اقتصادی کشور، بویژه پالیسی ها و ستراتیژی های ملی و سکتوری نیز ربط می گیرد.

 

با در نظر داشت آنچه در سطور بالا تذکریافت دریافتیم که وزارت صحت عامه یا سیستم صحی افغانستان نتوانسته است:

• به اهداف تعیین شده از جمله تامین دسترسی سراسری به خدمات صحی اساسی، کاهش 75 درصدی میزان مرگ و میر اطفال و مادران، تامین برابری در دسترسی و استفاده از خدمات صحی دست یابد، و نتوانسته است در راستای تحقق هدف عمده سیستم های صحی که همانا بهبود صحت مردم ( افزایش اوسط عمر و مهار نابرابری های صحی) می باشد، دستاورد قابل ملاحظه داشته باشد.
• کیفیت خدمات شفاخانه یی را بهبود بخشد، اعتماد مردم نسبت سکتور صحت را افزایش دهد و نیازمندی مراجعه به خارج کشور را برای دریافت خدمات صحی فوق تخصصی را کاهش دهد.
• دسترسی به دوای باکیفیت و قابل تحمل به لحاظ قیمت را در سراسر کشور برای مردم فراهم کند، نتوانسته است رنجیره مصوونیت غذایی را در کشور نهادینه سازد.
• و از همه مهمتر اینکه وزارت صحت عامه و دولت تا کنون نتوانسته است برای محافظت خانواده های افغان از سوق یافتن به فقر به نسب مصارف مالی کمرشکن صحی اقدامات لازم را روی دست گیرد و مانع از افزایش فقر به نسبت هزینه های کمرشکن اقتصادی گردد.

 

ازینرو می توان گفت که سیستم صحی کشور قادر به پیشبرد همه وظایف و مسوولیت های یک سیستم صحی نمی باشد و افغانستان همچنان با یک سیستم صحی معیوب سروکار دارد، فلهذا می توان گفت که دولت افغانستان نتوانسته است از فرصت طلایی فراهم شده در بعد از سال 2002 برای دستیابی به یک سیستم صحی خوب و فعال (well-functioning health system) بصورت بهینه استفاده نماید.

 

و اما توجه باید داشت که برای یک قضاوت درست و ارائه معلومات جامع درخصوص اینکه آیا از فرصت بدست برای بازسازی سیستم صحی و دستیابی به یک سیستم صحی خوب و فعال استفاده درست صورت گرفته است یا نه، و اینکه چرا با وجود فراهم شدن فرصت طلایی برای پایه گذاری یک سیستم صحی خوب افغانستان نتوانسته است صاحب یک سیستم صحی خوب گردد.

بهتر است ابتدا سیستم صحی را معرفی کنیم، اهداف سیستم های صحی، وظایف و مسوولیت های سیستم های صحی را لست کنیم، و از همه مهمتر اینکه اوصاف یک سیستم صحی فعال و خوب را بیان کنیم.

در قدم بعدی باید تمام کارکرد ها و اقداماتی که در راستای بازسازی و تقویت سیستم صحی افغانستان از سال 2002 بدینسو عملی شده اند مورد ارزیابی اجمالی قرار داده شوند تا در یابیم که آیا برای بازسازی سیستم صحی افغانستان بصورت درست برنامه ریزی شده بود یا نه، برنامه بازسازی سیستم صحی تا چه حد موفق بوده، و پروژه های که تحت نام تقویت سیستم صحی در این مدت تطبیق شده اند چقدر توانسته اند ما در ایجاد یک سیستم صحی خوب برای افغانستان کمک کند.

در قدم بعدی، ابتدا تلاش خواهیم کرد دریابیم که سیستم صحی افغانستان تا چه حد به پیشبرد  وظایف و مسوولیت های که یک سیستم صحی خوب و با کفایت قادر به انجام آن وظایف و پرداختن به آن مسوولیت است، قادر گردیده است، و آیا به اهداف و نتایج متوقع دست یافته است یا خیر.

 

طوریکه  مطالعه فرمودید گفته شد که ما در استفاده بهینه از فرصت فراهم شده در بعد از سرنگونی طالبان برای بازسازی سیستم صحی و برخوردار شدن از یک سیستم صحی خوب و فعال موفق نبوده ایم.

حال این سوال پیش می آید که آیا آن فرصت کاملا از دست رفته است؟                                              با درنظر داشت روند روبه کاهش کمک های مالی و تخنیکی جامعه جهانی در دو سال اخیر می توان گفت که دیگر آن حمایت های مالی و تخنیکی بی سابقه که سکتور صحت افغانستان در بعد از سال 2001 از آن برخورد گردید، دیگر در اختیار نیست.

 

واما کادر های ورزیده و مجربی که با استفاده این فرصت ها در دسپلین های مختلف رهبریت و مدیریت صحت، اقتصاد صحت تربیه شده اند و امروزه در سکتور افغانتسان و کشور های خارجی مصروف خدمت اند، همراه با  درس های به جاه مانده از کار و تلاش شانزده سال اخیر برای بازسازی و تقویت سیستم صحی در شانزده سال اخیر سرمایه های اند که می توانیم از آنها در جهت متحول سکتور صحت افغانستان برای دستیابی سیستم صحی فعال و کامل و ایجاد سیستم صحت عامه در کشور سود برد.

 

ازینرو ایجاب می کند قبل تدوین برنامه ای متحول سکتور صحت، ابتدا سفر طولانی بازسازی و تقویت سیستم صحی را که از سال 2002 بدیسنو ادامه داشته با یک نگاه عقب نگر مورد ارزیابی و نقد قرار دهیم زیرا بدون نقد و بازنگری گذشته و آموختن از درس های گذشته، امکان دریافت راه حل های موثر و شانس رسیدن به پختگی و ترسیم ماموریت موفق آینده کمتر خواهد بود، در قدم دوم  کادر ها و نخبگان اداره و رهبری صحت را که با استفاده از کمک های فراهم شده جهانی تربیه شدند و عمری را در سکتور صحت کشور و نهاد های جهانی صحی کار کرده و می کنند، به عنوان گروه کاری نهایی سازی طرح تدوین شده متحول سازی سکتورصحت و تطبیق برنامه متحول سازی سکتور صحت تحت یک چتر قرار دهیم.

 

نگارنده به عنوان فردی که در سمت مشاور ارشد وزیر صحت در سه سال اول حکومت وحدت ملی کار کرده ام تصمیم گرفتم ابتدا این سفر را تحت عنوان “نگرش بر سکتور صحت افغانستان” با شیوه عقب نگر مورد مطالعه قرار دهم، درقدم بعدی با استفاده از یکی از چوکات مهفومی تحلیلی که نهاد های جهانی صحی برای تحلیل سیستم های صحی ملی آنرا طرح کرده اند، سیستم های صحی سیستم صحی افغانستان را مورد مطالعه و تحلیل قرار دهم تا از یافته های بدست آمده در طرح متحول سازی سکتور صحت افغانستان استفاده شود.

یاد داشت:  در حین تحریر این رسالله تلاش نموده ام در کنار نگرش اجمالی عقب نگر بر اقداماتی که در بعد از سال 2002 بدینسو برای بازسازی و تقویت سیستم صحی روی دست گرفته شده اند، تمام اجزای سیستم صحی کشور را با استفاده از یک چوکات انتزاعی که برای مطالعه دینامیک سیستم صحی از جانب محققان امور صحی ترتیب شده است، مورد مطالعه و تحلیل قرار دهم، و اما قبل از آن سیستم صحی را بصورت مفصل به معرفی بگیریم و چوکات های که برای توصیف و تحلیل سیستم های صحی از جانب محققان مختلف و نهاد های جهانی از جمله سازمان صحی جهان و بانک جهانی معرفی و پیشکش شده اند، مرور کنم و یک چوکات مناسب را برای مطالعه و تحلیل سیستم صحی افغانستان انتخاب کنم تا اینکه به این ترتیب این رساله تحقیقی  را به یک کتاب آموزشی مبدل سازیم.

درفصل اول  تعریف سیستم صحی از زوایای مختلف از قول دانشمندان مختلف بیان شده، سیستم صحی از منظر علم سیستم ها معرفی شده ، اوصاف سیستم صحی، وظایف و مسوولیت های عمده سیستم های صحی به معرفی گرفته شده و در پایان فصل انواع مدل های سیستم های صحی را از قول محققان مختلف و سازمان صحی جهان برای خواننده معرفی و تشریح کنم.                                                                           فصل دوم کتاب به معرفی پالیسی و اساسات پالیسی سازی در حوزه صحی اختصاص داده شده است، پالیسی را از قول محققان مختلف تعریف نموده ایم، اصول و مراحل پالیسی سازی را بصورت مختصر توضیح داده ایم، اوصاف یک پالیسی صحی خوب و چالش های که تطبیق کامل و موفقانه پالیسی ها و ستراتیژی ها را مانع می شود، نیز برای خواننده گان شرح داده ایم.

از اینکه لازم است مطالعه و تحلیل سیستم صحی افغانستان با استفاده از یک چوکات مهفومی تحلیلی سیستم صحی انجام شود، در فصل سوم کتاب ابتدا چوکات های مفهمومی پشنهاد شده از جانب محققان و نهاد های مختلف به منظور شناسایی، توصیف و تحلیل سیستم های صحی بصورت مفصل در این فصل معرفی شده اند و بعد روی نکات ضعف و قوت چوکات های معرفی شده از جانب سازمان صحی جهان و بانک جهانی تبصره صورت گرفته است. در قسمت پایانی فصل سوم درخصوص ارزیابی واندازگیری اجرات صحی، حکومتداری صحی، نقش و وظایف ستیواردشپ صحی معلومات کافی از منابع مختلف گرد آوری و ترجمه شده است.

درفصل چهارم کتاب بعد از معرفی مختصر تاریخچه سیستم صحی افغانستان، روی تمام اقداماتی که تحت عنوان بازسازی سیستم صحی افغانستان و اقداماتی که برای تقویت سیستم صحی افغانستان به شمول ریفورم های صحی تطبیق شده در یک ونیم دهه اخیر تبصره شده است.                                در فصل پنجم کتاب که به تحلیل سیستم صحی افغانستان اختصاص داده شده است، ابتدا روی اینکه سیستم صحی افغانستان تا چه حد قادر به پیشبرد وظایف و مسوولیت های که یک سیستم صحی خوب و فعال مکلف به انجام آنهاست، تبصره شده است. ازینرو ابتدا اهداف سیستم های صحی، وظایف و مسوولیت های سیستم های صحی معرفی شده اند درقدم بعدی روی میزان موفقیت سیستم صحی افغانستان در خصوص دستیابی به اهداف و نتایج صحی تبصره شده است.

در فصل ششم کتاب روی این مسئله که چرا سیستم صحی کشور ضعیف باقی ماند و ما نتوانستیم با استفاده از فرصت طلایی فراهم شده در بعد از 2002 صاحب یک سیستم صحی خوب و فعال گردیم، تبصره شده است.

فصل هفتم کتاب به طرح برنامه متحول سازی سکتور صحت افغانستان اختصاص داده شده است، در این فصل ابتدا دیدگاه، ماموریت ها و اهداف یا مقاصد برنامه متحول سازی سکتور صحت افغانستان تشریح شده و بعد روی ضرورت و اهمیت متحول سازی سکتورصحت تبصره شده است، به ادامه اجزای عمده برنامه متحول سازی یا ماموریت ها عمده آن، مراحل تطبیقی آن و اینکه این متحول سازی چه نتایجی را در کوتاه مدت و دراز مدت به دنبال خواهد داشت بصورت مفصل تشریح شده اند.                           درضمن روی مفاد اقتصادی متحول سازی سیستم صحی و موانع  که تطبیق برنامه را به چالش خواهد کشیده نیز تبصره شده است.

به حکومت افغانستان پیشنهاد نموده ایم تا برای نهایی سازی مسوده طرح متحول سازی سکتور صحت افغانستان و اینکه این برنامه چگونه تطبیق شود، یک گروه کاری فنی از جمع کادر های صحت عامه که در داخل و خارج کشور مصروف خدمت اند، ایجاد شود.

[1] “Reconstruction after extensive destruction represents a unique chance to build a balanced and equitable National  Health System (NHS), as it offers perhaps the only opportunity in history to reconsider the whole NHS and plan it on a comprehensive, rational basis. For the first time, large amounts of capital may be available for investments which address major allocative distortions; the atmosphere of change may reduce resistance aiming at preserving the status quo; massive destruction and dilapidation make easier to abandon unwanted facilities; thus building a sustainable (in the long term) health system may become a realistic target. A country emerging from a prolonged crisis cannot afford to miss that chance.”/ (pavignani et al.)

[2]  www.geoba.se/population.php?pc=world&type=19

[3] داکتر فیروزالدین فیروز وزیر صحت عامه، امروز در یک نشست خبری با اعلام نتایج سروی صحی و دموگرافی سال 1394، گفت که هرچند نتایج این سروی از افزایش پانزده درصدی میزان دسترسی مردم به خدمات صحی در افغانستان حکایت دارد، اما از جانب دیگر نشان می‌دهد که میزان مرگ و میر مادران افزایش یافته است. آقای فیروز بدون ارایه رقم و درصدی مشخصی در باره میزان مرگ و میر مادر افغانستان گفت: «در قسمت وضعیت صحت مادران در افغانستان وضعیت روبه خوبی نبوده است. واقعیت این است که واقعات مرگ و میر مادران زیاد شده است” https://af.sputniknews.com/afghan/201702151144961/

به اساس يک سروى میزان مرگ و میر مادران در افغانستان، در سال ٢٠١٥ نسبت به سال ٢٠١٠ سه برابر افزايش داشته است. آمار اين سروى بيانگر آن است که در سال ٢٠١٠ از هر يکصد هزار زن حامله ٣٢٧ تن جان مى دادند؛ اما سروى اخير نشان مى دهد که اين رقم به ١٢٩١ تن بلند رفته است. پژواک، ٧ حمل ٩٦

[4] بر اساس گزارش گاردین، در گزارش حکومت افغانستان از ۸۰۰ تا ۱۲۰۰ مورد مرگ و میر مادران در هر ۱۰۰ هزار ولادت سخن گفته شده است. این رقم بیشتر از دو برابر آماری است که کشور های کمک کننده و منابع رسمی افغانستان تا حال گزارش نموده اند. https://p.dw.com/p/2Wicp

[5]  In 2018, a total of 3,135 health facilities were functional, which ensured access to almost 87% of population within 2 hours distance/ http://www.emro.who.int/afg/programmes/health-system-strengthening.html.

[6] A majority of respondents (57%) could reach the health facility within thirty minutes and cumulatively over 90% could reach a facility within two hours./ AHS 2018.

[7]  عده از مریضان برای دریافت خدمات صحی به کشور های همسایه پاکستان، هندوستان، دوبی و یا کشور های دیگر نظر به توان شان مسافرت می کنند. MoPH 2010، M Mikael et al 2013

[8] health systems thus have three fundamental objectives, these are: • improving the health of the population they serve; • responding to people’s expectations; • providing financial protection against the costs of ill-health./ World health report 2000 page 8

[9] For overall or mean population health, two components are displayed: mortality (length of life), and health-related quality of life. Simply put, one goal of population health improvement is to increase years of life and the quality of those life years./ US Dept. of Health and Human Services /healthy people 2010

 

[10] Sigar said similarly selective data use lay behind USAid claims that life expectancy in Afghanistan has risen by 22 years. More recent surveys by the World Health Organization show relatively modest increases of six and eight years for men and women respectively./ Guardian 30 jan 2017 /Maternal death rates in Afghanistan may be worse than previously thought.

[11] The citizens of Afghanistan may experience those problems on daily bases but there is no surveillance data. But still one indicator of food borne disease is the fact that the average life expectancy is only 49 years for men 51 for women (CIA world fact sheet, 2014) 50,6 and 53,6 respetivelly for men and women (CIA world fact sheet 2018).